Nom du séjour : __________________________________

Lieu de séjour : ___________________________________

Nom : _________________________________________________

Prénom :_______________________________________________

Date de naissance : ____/____/_______ Age :_______ ans

Groupe sanguin : __________________ Classe :_________

Mobile :__________________________

Mail : _________________________________________________

Signature du participant :

Je reconnais avoir pris note des modes de vie et des conditions de séjours.

NOM : ________________________________________________________

Adresse : _____________________________________________________

Code postal et Ville :____________________________________________

Téléphone domicile : ___________________

Mobile maman: _________________ Téléphone travail mère : ___________________

Mobile papa : __________________ Téléphone travail père : ____________________

E-mail des parents : _____________________________________________________

J’autorise, mon fils, ma fille, à participer au séjour sus-nommé, organisé par Aventures Ados (APPA). Je certifie avoir une assurance assistance et rapatriement, individuelle accident. Nous autorisons le directeur du séjour, en cas d’urgence à prendre les mesures nécessaires pour une intervention chirurgicale. Tous les frais médicaux seront avancés par Aventures Ados et soumis au remboursement en fin de séjour. J'autorise mon fils, ma fille, à se baigner à la piscine.

Fait à : ___________________ Le : ____________________ Signature :

Pour vous inscrire :
* Vous imprimez cette feuille,
* Vous la remplissez à la main,
* Vous l'envoyez par courrier postal à l'adresse ci-dessous avec le règlement intégral du séjour.
* Un accusé réception vous parviendra par mail à réception.

Pour les plus de 18 ans, la signature de vos parents n'est pas indispensable. En revanche, leurs coordonnées le sont, afin de les prévenir en cas d'incident ou d'accident.